Al Commissario di P.S. di

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Tramite il SUAP del Comune di

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Indirizzo 
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PEC / Posta elettronica 
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Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

[_] 	Comunicazione dell’elenco degli incaricati alla vendita presso il domicilio dei consumatori	

COMUNICAZIONE DELL’ELENCO DEGLI INCARICATI ALLA VENDITA PRESSO IL DOMICILIO DEI CONSUMATORI

(Sez. I, Tabella A, D.Lgs. n. 222/2016)
 

SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno _______________________________________ (se cittadino non UE) rilasciato da _____________________________________________________ il _____________________ scadenza _____________________
residente in ________________________________ prov. ______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ prov. _______ n. REA _____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ Telefono fisso / cell. ______________________________ fax _________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale _______________________________________
Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________
residente in ________________________________ prov. _______ Stato ___________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

[_] NUOVI incaricati alla vendita:

Cognome	Nome	Data di nascita
(gg/mm/aaaa)	Comune di
nascita *	Provincia di
nascita	

					

(I campi sono ripetibili in base al numero di nuovi incaricati alla vendita)

* Per gli stranieri, nella sezione “Comune di nascita” va indicato lo Stato di nascita.

[_] Incaricati alla vendita CESSATI:

Cognome	Nome	Data di nascita
(gg/mm/aaaa)	Comune di
nascita *	Provincia di
nascita	

					

(I campi sono ripetibili in base al numero di nuovi incaricati alla vendita)

* Per gli stranieri, nella sezione “Comune di nascita” va indicato lo Stato di nascita.
 
Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        Firma ____________________________________________