All’ASL di

______________________________________

____________________________

Tramite il SUAP del Comune di

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Indirizzo 
______________________________________

PEC / Posta elettronica 
______________________________________
	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

[_] 	Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)

NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE

(ART. 6, REG. CE N. 852/2004)

 

SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno _______________________________________ (se cittadino non UE) rilasciato da _____________________________________________________ il _____________________ scadenza _____________________
residente in ________________________________ prov. ______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ prov. _______ n. REA _____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ Telefono fisso / cell. ______________________________ fax _________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale _______________________________________
Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________
residente in ________________________________ prov. _______ Stato ___________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

RELATIVA A:	

[_] Avvio dell’attività 					(Riquadro 1)
[_] Subingresso 					(Riquadro 2)
[_] Modifica della tipologia di attività 			(Riquadro 3)
[_] Cessazione o sospensione temporanea dell’attività	(Riquadro 4)

1 - AVVIO DELL’ATTIVITÀ	

1.1 Identificazione dello stabilimento (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)

Il/la sottoscritto/a

Cognome ____________________________________ Nome _____________________________________
codice fiscale ________________________________

NOTIFICA l’avvio dell’attività:
[_] in sede fissa
[_] senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature
con sede in __________________________________ prov. _______ località 	_______________________
C.A.P.	___________ Stato _________________________________________________________________ indirizzo ____________________________________________________________________ n. _________
Telefono fisso / cell. ________________________________ fax. ________________________________ Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica __________________________

1.2 Tipologia di attività

[_] Produzione primaria (non destinata all’autocon-sumo e non già registrata in altri elenchi)

[_] Raccolta di vegetali spontanei
[_] Raccolta di funghi e tartufi
[_] Produzione di vegetali (permanenti o non perma-nenti)
[_] Centro di raccolta selvaggina cacciata
[_] Caccia
[_] Pesca
[_] Imbarcazioni da pesca
[_] Imbarcazioni raccolta molluschi
[_] Raccolta molluschi
[_] Vendita diretta di uova al consumatore finale
[_] Vendita di latte crudo in allevamento

[_] Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registra-zione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)

[_] Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
[_] Produzione di vegetali congelati
[_] Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
[_] Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
[_] Produzione di bevande alcoliche
[_] Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
[_] Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
[_] Produzione di oli e grassi vegetali
[_] Produzione di conserve e semiconserve vegetali
[_] Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
[_] Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
[_] Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
[_] Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
[_] Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
[_] Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
[_] Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
[_] Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
[_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento

[_] Produzione di pasta fresca
[_] Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili
[_] Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
[_] Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
[_] Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
[_] Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
[_] Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
[_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	

[_] Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)

[_] Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
[_] Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
[_] Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
[_] Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
[_] Terminali di distribuzione
[_] Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
[_] Bar e altri esercizi simili
[_] Ristorazione in ambito di manifestazioni tempo-ranee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
[_] Home restaurant

[_] Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)

[_] Cash & Carry
[_] Intermediari - senza deposito - broker
[_] Commercio all'ingrosso - con deposito
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita
[_] Commercio al dettaglio per corrispondenza / internet
[_] Commercio ambulante a posto fisso
[_] Commercio ambulante itinerante - autospaccio
[_] Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
[_] Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili)
[_] Distributore automatico di latte crudo
[_] Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande
[_] Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)

[_] Deposito alimenti e bevande conto terzi

[_] Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura
[_] Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura
[_] Piattaforma di distribuzione alimenti
[_] Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura
[_] Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura

[_] Trasporto alimenti e bevande conto terzi

[_] Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
[_] Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
[_] Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

[_] Altro __________________________________	

1.3 Inizio dell’attività

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal __________________________

(Eventuale)
[_] Termine dell’attività in data __________________________

1.4 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

2 - SUBINGRESSO	

2.1 Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante: 

Il/la sottoscritto/a 
Cognome ____________________________________ Nome _____________________________________
codice fiscale ________________________________

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta 	_________________________________________________
C.F./Partita IVA ________________________________
di cui alla notifica/SCIA prot. n. _________ del __________________

2.2 Inizio dell’attività

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal __________________________

(Eventuale)
[_] Termine dell’attività in data __________________________

2.3 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

3 - MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	

3.1 Dati relativi alla nuova tipologia di attività

Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________ Nome _____________________________
codice fiscale ________________________________

Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot. n. _________ del __________________ La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):

[_] Produzione primaria (non destinata all’autocon-sumo e non già registrata in altri elenchi)

[_] Raccolta di vegetali spontanei
[_] Raccolta di funghi e tartufi
[_] Produzione di vegetali (permanenti o non perma-nenti)
[_] Centro di raccolta selvaggina cacciata
[_] Caccia
[_] Pesca
[_] Imbarcazioni da pesca
[_] Imbarcazioni raccolta molluschi
[_] Raccolta molluschi
[_] Vendita diretta di uova al consumatore finale
[_] Vendita di latte crudo in allevamento

[_] Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registra-zione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)

[_] Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
[_] Produzione di vegetali congelati
[_] Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
[_] Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
[_] Produzione di bevande alcoliche
[_] Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
[_] Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
[_] Produzione di oli e grassi vegetali
[_] Produzione di conserve e semiconserve vegetali
[_] Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
[_] Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
[_] Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
[_] Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
[_] Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
[_] Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
[_] Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
[_] Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
[_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento

[_] Produzione di pasta fresca
[_] Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili
[_] Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
[_] Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
[_] Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
[_] Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
[_] Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
[_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	[_] Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)

[_] Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
[_] Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
[_] Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
[_] Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
[_] Terminali di distribuzione
[_] Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
[_] Bar e altri esercizi simili
[_] Ristorazione in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
[_] Home restaurant

[_] Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)

[_] Cash & Carry
[_] Intermediari - senza deposito - broker
[_] Commercio all'ingrosso - con deposito
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita
[_] Commercio al dettaglio per corrispondenza / internet
[_] Commercio ambulante a posto fisso
[_] Commercio ambulante itinerante - autospaccio
[_] Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
[_] Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili)
[_] Distributore automatico di latte crudo
[_] Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande
[_] Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)
[_] Deposito alimenti e bevande conto terzi

[_] Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura
[_] Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura
[_] Piattaforma di distribuzione alimenti
[_] Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura
[_] Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura

[_] Trasporto alimenti e bevande conto terzi

[_] Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
[_] Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
[_] Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

[_] Altro __________________________________	

3.2 Decorrenza delle modifiche

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal _____________________

3.3 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

4 - CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	

Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________ Nome _____________________________
codice fiscale ________________________________

Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot. n. _____________ del _________________________

Presso lo stabilimento
con sede in _________________________________ prov. _______ località __________________________ C.A.P. ______________ Stato ______________________________________________________________
indirizzo ____________________________________________________________________ n. _________

[_] cesserà in data ______________________
[_] sarà sospesa temporaneamente dal ______________________ al ______________________

Note: __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: ASL competente per territorio __________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        Firma ____________________________________________