Applicare marca da bollo da € 14,62:
in mancanza si procederà, senza ulteriore avviso, ai sensi degli artt: 19 e 31 del  DPR n. 642/72, dandone comunicazione al competente Ufficio Locale delle Entrate che provvederà alla regolarizzazione ed applicazione della relativa sanzione

RICHIESTA di INSERIMENTO nella GRADUATORIA per l'ASSEGNAZIONE di POSTEGGIO(*) __________________________________________________________________________________________ 

       Al Comune di S.ANGELO MUXARO 
 Settore/Servizio ____________________________________________

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a ____________________________________________________ il __________________________ residente in ________________________________________________________________________________ via ______________________________________________________________________________ n. _______ nella sua qualità di ___________________________________________________________________________ 
codice fiscale n. _________________________________ titolare dell'autorizzazione n. _____________ rilasciata dal Comune di _____________________________________________________ in data ___________ per l'esercizio del commercio su aree pubbliche di cui all'art. 28, 1° c., lett. _____, del D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 114, per la vendita dei prodotti del settore merceologico(1) ____________________________________________ 
Telefono _________________________Telefono mobile _______________________ Fax _________________
PEC_______________________________________e-mail__________________________________________
C H I E D E 
ai sensi dell'art. 28/11c., del D.Lgs. n. 114/1998, di essere inserito nella graduatoria per l'assegnazione di posteggio delle dimensioni _________________: 
 in occasione della fiera denominata ___________________________________________________________ che si svolge in codesto Comune nel periodo dal ___________________ al ___________________________ in località _______________________________________________________________________________; 
 nel___ fiera/mercato denominat___ ___________________________________________________________ che si svolge in codesto Comune nel periodo dal _________________ al _____________________________ in località _______________________________________________________________________________, in sostituzione dei titolari temporaneamente assenti. 
A tal fine si precisa che ___l___ sottoscritt___ è frequentatore non titolare del mercato/fiera in questione, come potrà essere verificato dal relativo registro delle presenze. In particolare ___l___ sottoscritt___ è stato presente nelle seguenti date: __________________________________________ 
Precisa inoltre(2) __________________________________________________________________
Allega la documentazione attestante la regolarità contributiva e fiscale di cui all’art. 1, comma 1176, della legge 27 dicembre 2006,n. 296:
1.	DURC (documento unico di regolarità contributiva) rilasciato dall’ente preposto nell’anno in corso con riferimento all’anno fiscale precedente;
2.	in assenza del DURC, il  Certificato di Regolarità Contributiva, rilasciato dall’ente preposto nell’anno in corso con riferimento all’anno fiscale precedente;
3.	_________________________________________________________________________________
4.	_________________________________________________________________________________

Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
	il titolare del trattamento dati del Comune di _______________________________ è ___________________________________
	il responsabile del trattamento dati è __________________________________________________________________________                                    

Data ________________________                                                                  	                    Firma (3)

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(*) Specificare il mercato o la fiera per cui si presenta la domanda. 
(1) Indicare il settore merceologico e specificare la eventuale abilitazione alla somministrazione dei prodotti alimentari, se annotata sull'autorizzazione. 
(2) Specificare l'eventuale specializzazione merceologica, nel caso di mercato/fiera destinato a merceologia esclusiva. 
(3) Le dichiarazioni devono essere sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica (art. 38 del D.P.R. n. 445/2000).