Al SUAP del Comune di

______________________________________

____________________________

Indirizzo 
______________________________________

PEC / Posta elettronica 
______________________________________
	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

SCIA:
[_] 	SCIA Apertura
[_] 	SCIA Trasferimento di sede
SCIA UNICA:
[_] 	SCIA Apertura + altre segnalazioni
[_] 	SCIA Trasferimento di sede + altre segnalazioni
SCIA CONDIZIONATA:
[_] 	SCIA Apertura + altre domande per acquisire atti d’assenso
[_] 	SCIA Trasferimento di sede + altre domande per acquisire atti d’assenso	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI ACCONCIATORE E/O ESTETISTA

(Sez. I, Tabella A, D.Lgs. n. 222/2016)
 

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base delle diverse disposizioni regionali sono contrassegnate con un asterisco (*).
SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno _______________________________________ (se cittadino non UE) rilasciato da _____________________________________________________ il _____________________ scadenza _____________________
residente in ________________________________ prov. ______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ prov. _______ n. REA _____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ Telefono fisso / cell. ______________________________ fax _________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale _______________________________________
Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________
residente in ________________________________ prov. _______ Stato ___________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ________ Comune _____________________________________________ prov. _______ C.A.P. ________________ Stato ______________________ Telefono fisso / cell. ____________________ fax ____________________

DATI CATASTALI (*)	

Foglio n. _______________ map. _______________ (se presenti) sub. ____________ sez. ____________
Catasto:  [_] fabbricati

1 - APERTURA	

1.1 - Dati sull’attività:

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di:
[_] Acconciatore
[_] Estetista

Superficie complessiva del locale (*) 				mq. ____________
Superficie del locale adibita all’esercizio dell’attività (*) 		mq. ____________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No

Attività esercitata (*)
[_] Unica o prevalente
[_] Svolta congiuntamente all’attività di _______________________________________________________

Già avviato con la SCIA prot. n. ____________ del ________________________

1.2 - Dichiarazioni sul possesso dei requisiti antimafia e professionali

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

• 	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Nel caso di esercizio  di attività  di acconciatore:

[_] di essere Responsabile tecnico e
[_] di essere in possesso dell’abilitazione professionale, rilasciata da ________________________________, in data ________________________, con atto n. ____________,
[_] di essere in possesso di qualifica di acconciatore o di parrucchiere, per uomo o per donna, prevista dalla legge (art. 6, comma 2, della L. 17 agosto 2005, n. 174), rilasciata da _______________________________, in data ________________________, con atto n. ____________,
[_] di avere conseguito la qualificazione professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n. _______________________, in data ________________________,
[_] altro (specificare) ___________________________________________________________________ (*),

OPPURE

[_] che il/i Responsabile/i tecnico/i è/sono:
Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)
 
Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)
 
Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)

(dato ricorsivo: prevedere funzionalità ‘Aggiungi’)

che possiede/ono l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.

Nel caso di esercizio  di attività  di estetista  (artt. 3 e 8 della L. n. 1/1990 e specifiche disposizioni regionali di settore):

[_] di essere Responsabile tecnico e
[_] di essere in possesso della qualificazione professionale di estetista, rilasciata da ____________________, in data ________________________, con atto n. ____________,

[_] di essere in possesso dell’abilitazione professionale di estetista, conseguita alla data di entrata in vigore della legge n. 1 del 1990, in quanto:
[_] titolare, per almeno due anni, dell’impresa _________________________________________________ n. REA ____________
[_] socio/a, per almeno due anni, dell’impresa _________________________________________________ n. REA ____________
[_] direttore/rice, per almeno due anni, dell’impresa _____________________________________________ n. REA ____________
[_] dipendente, per almeno tre anni nel quinquennio precedente la data di entrata in vigore della L. n. 1/1990, dell’impresa _____________________________________________________________________________ e/o dello studio medico specializzato, dal _________________________ al _________________________

[_] di essere in possesso di:
[_] attestato di frequenza del corso regionale rilasciato da ________________________________________, in data ________________________, con atto n. ____________
[_] attestato/diploma di frequenza di scuole professionali autorizzate/riconosciute, rilasciato da __________ ____________________________________, in data ______________________, con atto n. ____________

[_] di aver conseguito la qualifica professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n. ____________ in data ________________________

[_] altro (specificare) ___________________________________________________________________ (*),

OPPURE

[_] che il/i Responsabile/i tecnico/i è/sono:
 
Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)

Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)
 
Nome ____________________________________ Cognome ____________________________________
CF _____________________________________,
(in qualità di:   [_] Titolare;   [_] Socio partecipante al lavoro;   [_] Familiare coadiuvante;   [_] Dipendente)

(dato ricorsivo: prevedere funzionalità ‘Aggiungi’)

che possiede/ono l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato C.

2 - TRASFERIMENTO DI SEDE	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che l’attività di:
[_] Acconciatore
[_] Estetista

già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot. n. ____________ del _________________________ sarà trasferita

DA
Indirizzo __________________________________________________________ CAP _______________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No

A
Indirizzo __________________________________________________________ CAP _______________
Tel. Fisso/cell. ___________________________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No
Tel. Fisso/cell. ___________________________

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara di aver rispettato:
[_] i regolamenti di igiene e sanità, la conformità degli arredi e delle attrezzature a quanto previsto dalle normative di riferimento in ordine ai requisiti di sicurezza.
oppure, formula alternativa alla precedente (per le amministrazioni dove è in vigore il regolamento comunale):

[_] il regolamento comunale per la disciplina dell’attività di acconciatore e/o estetista.

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver rispettato:
•	le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro
•	le norme edilizie, urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso
•	la normativa vigente in materia ambientale
•	altro (*) _______________________________________________________________________________ (Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*).
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione (*).

[_] SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

[_] SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Nota bene: Per le attività da svolgere su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        Firma ____________________________________________ 

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
[_]	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile tecnico (Allegati A e/o B) + copia del documento di identità	Nel caso di Apertura, in presenza di un Responsabile tecnico diverso dal dichiarante	
[_]	Dichiarazioni di accettazione del Responsabile tecnico (*) + copia del documento di identità (*)	In presenza di un Responsabile tecnico diverso dal dichiarante	
	Planimetria quotata dei locali in scala minima 1:100 con layout superfici di vendita, attrezzature, arredi	Sempre obbligatoria
(Eccetto il caso di affitto di poltrona) (*)	
	Relazione descrittiva delle caratteristiche dei locali medesimi, dalla loro localizzazione e attrezzatura utilizzata per il servizio (*)	Sempre obbligatoria
(Eccetto il caso di affitto di poltrona) (*)	

[_] SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	SCIA per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

[_] SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) per scarico delle acque	In caso di attività di acconciatore con consumo idrico giornaliero superiore a 1 m3 al momento di massima attività	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc. (*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
[_]	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo		Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________ C.F. _______________________________________
Data di nascita __________________________________ Cittadinanza 	____________________________ Sesso:  M [_]  F [_]
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______ Comune ___________________________ Residenza: Provincia _____________________ Comune _________________________________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. ________ C.A.P. ______________	
Il sottoscritto/a, in qualità di
SOCIO/A della
[_] Società ______________________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        Firma ____________________________________________  	 
ALLEGATO C
(Attività di acconciatore)

DICHIARAZIONE DEL/LA RESPONSABILE TECNICO/A SUL POSSESSO DEI REQUISITI

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________ C.F. _______________________________________
Data di nascita __________________________________ Cittadinanza 	____________________________ Sesso:  M [_]  F [_]
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______ Comune ___________________________ Residenza: Provincia _____________________ Comune _________________________________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. ________ C.A.P. ______________	
Il sottoscritto/a, in qualità di
RESPONSABILE TECNICO/A della
[_] Ditta individuale ______________________________________________________________________
[_] Società ______________________________________________________________________________
 
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
nonché
[_] di essere in possesso della qualificazione professionale di estetista, rilasciata da ____________________ __________________________________, in data ________________________, con atto n. ____________,

[_] di essere in possesso dall’abilitazione professionale di estetista, conseguita alla data di entrata in vigore della legge n. 1 del 1990, in quanto:
[_] titolare, per almeno due anni, dell’impresa _________________________________________________ n. REA ____________
[_] socio/a, per almeno due anni, dell’impresa _________________________________________________ n. REA ____________
[_] direttore/rice, per almeno due anni, dell’impresa _____________________________________________ n. REA ____________
[_] dipendente, per almeno tre anni nel quinquennio precedente la data di entrata in vigore della L. n. 1/1990, dell’impresa _____________________________________________________________________________ e/o dello studio medico specializzato, dal _________________________ al _________________________

[_] di essere in possesso di:
[_] attestato di frequenza del corso regionale rilasciato da ________________________________________, in data ________________________, con atto n. ____________
[_] attestato/diploma di frequenza di scuole professionali autorizzate/riconosciute, rilasciato da __________ ____________________________________, in data ______________________, con atto n. ____________

[_] di aver conseguito la qualifica professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n. ____________ in data ________________________

[_] altro (specificare) ___________________________________________________________________ (*).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza di essere tenuto/a a garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell’attività.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        Firma ____________________________________________