Al Comune di S.ANGELO MUXARO
						 Settore/Servizio __________________________________
___________________________

OGGETTO:	Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA)(1) ___	____________________________
	____________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________,
	ai sensi dell'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, così come modificata dall’art. 49, comma 4/bis, del D.L. n. 78/2010, convertito in legge 30/07/2010, n. 122, e dell'art. 69 T.U.L.P.S. e dell'art. 124 Reg. Es. T.U.L.P.S..

Io sottoscritt___ _________________ ________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modificazioni ed integrazioni e dell'art. 69 T.U.L.P.S. e dell'art. 124 Reg. Es. T.U.L.P.S.
S E G N A L O
che a far data dal __________________________ e fino al ______________________ , ne___ local___ sit___ in  via/piazza ____________________________________________________________________ n. ______ 
darò inizio all'attività(1) ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(2):
❏ di essere: 
	 nat___ a _______________________________________ (prov. _________) il ____________________
	 residente a ____________________________________________________________ (prov. _________)
	 in via ________________________________ n. ______ cittadin___ ____________________________;
❏ di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _________________________________; 
❏ di essere(3) ____________________________________________________________________________
	 ___________________________________________________________________________________;
❏ di avere la disponibilità de___ local___/area con superficie di mq. ________, a titolo di ______________
	 ___________________________________________________________________________________;
❏ di essere _____________________________________________________________________________
         ___________________________________________________________________________________
	   __________________________________________________________________________________;
❏ di non esporre oggetti offensivi del buon costume o che possono destare spavento o ribrezzo;
❏ di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di____________________________
	al n. ________ in data _____________________;
❏ di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sanitaria n. _______ del ___________;
❏ che i___ local___ dove si intende esercitare l'attività possied_____ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa;
❏ di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con    
      R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè:
	–	di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo;
	–	di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
	–	di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta;
	–  di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli;

		ovvero:
			 di essere celibe/nubile;
			 di essere coniugat___ senza prole;
			 di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
❏ che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste    
    dall'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e successive modifiche ed integrazioni;
 	❏ di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed 
     in particolare dal(4) __________________________________________________________________
	      _________________________________________________________________________________;
 	❏ (5) _________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
N O M I N O
quale rappresentante(6) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
		Alla presente allega(2)
 ❏ Planimetria relativa ai locali redatta da tenico iscritto all'albo professionale;
 ❏  ___________________________________________________________________________________
 ❏  ___________________________________________________________________________________
 ❏  ___________________________________________________________________________________

S.ANGELO MUXARO , lì ______________________		

_________________________________________	           ____________________________________
FIRMA DEL RAPPRESENTANTE, per accettazione(7)	            FIRMA DEL DENUNCIANTE

L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ___________________________
__________________________________________________

Data ________________	    _______________________
				     IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ________________________ n. _____________
rilasciato da ___________________________________
 ___________________ in data ____________________

Data ________________	    ______________________
			     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ___________________________
__________________________________________________

Data ________________	    _______________________
				     IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ________________________ n. _____________
rilasciato da ___________________________________
 ___________________ in data ____________________

Data ________________	    ______________________
			     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome ___________________________________ Nome ______________________________________
				C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia __________ Comune _______________________
Residenza: Provincia __________________________ Comune ____________________________________
Via/Piazza ____________________________________________ N. _______ C.A.P. __________________
							D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

	Data ________________________			________________________________________							             FIRMA DEL DICHIARANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________

Data ________________	    _______________________
				     IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ____________
rilasciato da ___________________________________
 _________________ in data _____________________

Data _____________	 _____________________
			 FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome ___________________________________ Nome ______________________________________
				C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia __________ Comune _______________________
Residenza: Provincia __________________________ Comune ____________________________________
Via/Piazza ____________________________________________ N. _______ C.A.P. __________________
							D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).

	Data ________________________			________________________________________							             FIRMA DEL DICHIARANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________

Data ________________	    _______________________
				     IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ____________
rilasciato da ___________________________________
 _________________ in data _____________________

Data _____________	 _____________________
			 FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome ___________________________________ Nome ______________________________________
				C.F.   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia __________ Comune _______________________
Residenza: Provincia __________________________ Comune ____________________________________
Via/Piazza ____________________________________________ N. _______ C.A.P. __________________
							D I C H I A R A :
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445).
	Data ________________________			________________________________________							             FIRMA DEL DICHIARANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________

Data ________________	    _______________________
				     IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ____________
rilasciato da ___________________________________
 _________________ in data _____________________

Data _____________	 _____________________
			 FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)

Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: _________________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
	3.	Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio ________________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
	4.	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
		i dati potranno essere / saranno comunicati a: _____________________________________________
		o diffusi presso: ____________________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
	5.	Il titolare del trattamento è: ___________________________________________________________;
(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
	6.	Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ____________________________________.
	7.	Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è _____________________________________.
8.	Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.
(1)  Precisare la tipologia dell'attività cui si da inizio, specificandone caratteristiche, condizioni e modalità relative.
(2)  Contrassegnare e completare i casi che ricorrono.
(3)  Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo codice fiscale.
(4)	 Precisare gli estremi della normativa speciale che prevede particolari prescrizioni.
(5)	Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento dell'attività ovvero autocertificare l'esperimento di prove destinate, ove previste, ad attestare l'esistenza di presupposti e requisiti di legge che non comportino valutazioni tecniche discrezionali. 
(6)	Indicare, se ne ricorre il caso, cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza e requisiti soggettivi.
(7)	Se nominato.
L. 7 agosto 1990 n. 241 
“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”

Articolo 19. Segnalazione certificata di inizio attività - Scia
(come modificata dall’art. 6, comma 1, lett. a) della legge 07/08/2015, n. 124)

1. Ogni atto di autorizzazione, licenza, concessione non costitutiva, permesso o nulla osta comunque denominato, comprese le domande per le iscrizioni in albi o ruoli richieste per l’esercizio di attività imprenditoriale, commerciale o artigianale il cui rilascio dipenda esclusivamente dall’accertamento di requisiti e presupposti richiesti dalla legge o da atti amministrativi a contenuto generale, e non sia previsto alcun limite o contingente complessivo o specifici strumenti di programmazione settoriale per il rilascio degli atti stessi, è sostituito da una segnalazione dell’interessato, con la sola esclusione dei casi in cui sussistano vincoli ambientali, paesaggistici o culturali e degli atti rilasciati dalle amministrazioni preposte alla difesa nazionale, alla pubblica sicurezza, all’immigrazione, all’asilo, alla cittadinanza, all’amministrazione della giustizia, all’amministrazione delle finanze, ivi compresi gli atti concernenti le reti di acquisizione del gettito, anche derivante dal gioco, nonché di quelli previsti dalla normativa per le costruzioni in zone sismiche e di quelli imposti dalla normativa comunitaria. La segnalazione è corredata dalle dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà per quanto riguarda tutti gli stati, le qualità personali e i fatti previsti negli articoli 46 e 47 del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nonché, ove espressamente previsto dalla normativa vigente, dalle attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati, ovvero dalle dichiarazioni di conformità da parte dell’Agenzia delle imprese di cui all’ articolo 38, comma 4, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133, relative alla sussistenza dei requisiti e dei presupposti di cui al primo periodo; tali attestazioni e asseverazioni sono corredate dagli elaborati tecnici necessari per consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione. Nei casi in cui la legge prevede l’acquisizione di pareri di organi o enti appositi, ovvero l’esecuzione di verifiche preventive, essi sono comunque sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di cui al presente comma, salve le verifiche successive degli organi e delle amministrazioni competenti. La segnalazione, corredata delle dichiarazioni, attestazioni e asseverazioni nonché dei relativi elaborati tecnici, può essere presentata mediante posta raccomandata con avviso di ricevimento, ad eccezione dei procedimenti per cui è previsto l’utilizzo esclusivo della modalità telematica; in tal caso la segnalazione si considera presentata al momento della ricezione da parte dell’amministrazione.
2. L’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data della presentazione della segnalazione all’amministrazione competente. 
3. L’amministrazione competente, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti di cui al comma 1, nel termine di sessanta giorni dal ricevimento della segnalazione di cui al medesimo comma, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell’attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa. Qualora sia possibile conformare l’attività intrapresa e i suoi effetti alla normativa vigente, l’amministrazione competente, con atto motivato, invita il privato a provvedere, disponendo la sospensione dell’attività intrapresa e prescrivendo le misure necessarie con la fissazione di un termine non inferiore a trenta giorni per l’adozione di queste ultime. In difetto di adozione delle misure stesse, decorso il suddetto termine, l’attività si intende vietata. 
4. Decorso il termine per l’adozione dei provvedimenti di cui al comma 3, primo periodo, ovvero di cui al comma 6-bis, l’amministrazione competente adotta comunque i provvedimenti previsti dal medesimo comma 3 in presenza delle condizioni previste dall’articolo 21-nonies.
4-bis. Il presente articolo non si applica alle attività economiche a prevalente carattere finanziario, ivi comprese quelle regolate dal testo unico delle leggi in materia bancaria e creditizia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, e dal testo unico in materia di intermediazione finanziaria di cui al decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58.
5. (comma abrogato dal n. 14) del comma 1 dell’art. 4 dell’allegato 4 al D.Lgs. 2 luglio 2010, n. 104, a decorrere dal 16 settembre 2010, ai sensi di quanto disposto dall’art. 2 dello stesso provvedimento).
6. Ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni.
6-bis. Nei casi di Scia in materia edilizia, il termine di sessanta giorni di cui al primo periodo del comma 3 è ridotto a trenta giorni. Fatta salva l’applicazione delle disposizioni di cui al comma 4 e al comma 6, restano altresì ferme le disposizioni relative alla vigilanza sull’attività urbanistico-edilizia, alle responsabilità e alle sanzioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380, e dalle leggi regionali.
6-ter. La segnalazione certificata di inizio attività, la denuncia e la dichiarazione di inizio attività non costituiscono provvedimenti taciti direttamente impugnabili. Gli interessati possono sollecitare l’esercizio delle verifiche spettanti all’amministrazione e, in caso di inerzia, esperire esclusivamente l’azione di cui all’art. 31, commi 1, 2 e 3 del decreto legislativo 2 luglio 2010, n. 104.