Marca
da 
bollo

              DOMANDA di LICENZA di AGIBILITÀ per APERTURA di
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ai sensi dell’art. 80 T.U.L.P.S. e degli artt. 141, 141-bis e 142 del Reg. Es. T.U.L.P.S.

Al Sindaco del Comune di S.ANGELO MUXARO 
Settore/Servizio________________________________________ 
										___________________________

il sottoscritto
Cognome_________________________________________ Nome _______________________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia _________________ Comune _____________________________
Residenza:  Provincia ___________________________ Comune _________________________________________________
                   Via, Piazza, ecc.____________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
in qualità:
|__|  __________________________________________________________________________________________________
       __________________________________________________________________________________________________                         
       Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
       Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
       denominazione o ragione sociale _______________________________________________________________________
       con sede nel Comune di ______________________________________________ Provincia ________________________
       Via, Piazza, ecc. ____________________________________ N. _____ C.A.P. _________ Tel. _____________________
       |__| Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. _________________ CCIAA di _______________________________
      
 |__|  titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri)
       rilasciato da Questura di ______________________________________________________________________________
       con  n. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     in data __/__/__     valido fino al __/__/__
 per il seguente motivo ________________________________________________________________________________
 che si allega in fotocopia.
avendo ultimato i lavori __________________________________________________________________________________
dell'immobile destinato a(1) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
C H I E D E 
il rilascio della licenza di agibilità, ai sensi dell’art. 80 de T.U.LP.S., per l’apertura di(1) _____________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ne___ local___ sit___ in _________________________________________________________________________________ 
via/piazza ____________________________________________________________________________________ n. ______
con insegna ___________________________________________________________________________________________
In merito, il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, 
n. 445), dichiara(2): 
|__|  	di avere la disponibilità de__ local__ con superficie di mq. ________, a titolo di(3) _______________________________
	_________________________________________________________________________________________________;
|__| 	che i locali di cui sopra sono costituiti da ________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________________; 
|__|  	che i__ local__ dove si intende esercitare l'attività possied__ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa; 
|__|  	di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773(4);
|__|  	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia)(5);
|__|  	di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare da(6) : __________________________________________________________________________________________________ 
|__|	(7) _______________________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________________________
A L L E G A :
|__|  	marca da bollo; 
|__|  	planimetria relativa ai locali redatta da tecnico iscritto all'albo professionale; 
|__| 	copia documento identità in corso di validità (nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza dell’incaricato comunale addetto al ricevimento della domanda)
|__| 	copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari)
|__| 	__________________________________________________________________________________________________
|__| 	__________________________________________________________________________________________________

  FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 

Data ____________________ 						_________________________________________

Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dati del Comune di _________________________________ è ___________________________________
•	il responsabile del trattamento dati è _____________________________________________________________________________                                    

(1)  	Precisare la tipologia dell'attività richiesta, specificandone caratteristiche, condizioni e modalità relative. 
(2)  	Contrassegnare e completare i casi che ricorrono. 
(3)  	Proprietario, affittuario ecc. o estremi del nulla osta per occupazione del suolo pubblico o privat(4)  Vedi integrazione in allegato artt. 11 e 12 del R.D. 
n. 777/31.
(5)  	In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l’allegato A.
(6)  	Precisare gli estremi della normativa speciale che prevede particolari prescrizioni. 
(7)  	Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento dell'attività. 

	ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
 	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n.159" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6° della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n. 445/2000.
                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                                                    
Data __________________                                                                                          ______________________________________________ 

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
 	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n.159" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6° della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n. 445/2000.
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                                                    
Data __________________                                                                                          ______________________________________________ 

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
 che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n.159" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6° della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n. 445/2000.
                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                                                    
Data __________________                                                                                          ______________________________________________ 	

R.D. 18 giugno 1931, n. 773 Approvazione del testo unico delle leggi di pubblica sicurezza

Articolo 11.  - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 
1° 	a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 
2° 	a chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. 
Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e a chi non può provare la sua buona condotta. 
Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione.

Articolo 12.   Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto. 
Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione