Marca
da 
bollo

DOMANDA per LICENZA di(1) ________________________________________________
____________________________________________________________________________

Al Comune di S.ANGELO MUXARO 
Settore/Servizio _________________________
______________________________________
 
Io sottoscritt__ __________________________________________________________________ 
C H I E D O
ai sensi dell'art. 20 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 6-ter, D.L. 14 marzo 2005, n. 35 (L. n. 80/2005), degli artt. 69 e 80 del T.U. leggi di P.S. che gli venga concessa la licenza per installare(1) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________, nell'area ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________, in _________________________________________________________________________________
dal _____________________ al _______________________ con orario ________________________.
In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(2): 
 di essere:
nat___ a ________________________________________ (prov. _________) il __________________
residente a __________________________________________________________ (prov. _________)
in via _________________________________ n. ________ cittadin___ ________________________;
 di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _____________________________; 
 di essere(3) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________; 
 che gli spettacoli sono costituiti da ____________________________________________________;
___________________________________________________________________________________
 (4) _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
 di avere la disponibilità dell’area a titolo di _______________________________________________
__________________________________________________________________________________;
 di essere iscritto al registro ditte presso la Camera di Commercio di AGRIGENTO al n. ______________ in data ____________________
 di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè: 
	– di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; 
	– di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; 
	– di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta; 
	– di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o gioco d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti; 
	– di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli:
	ovvero:
	- di essere celibe/nubile; 
	- di essere coniugato senza prole; 
	- di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola. 
 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31-05-1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
 di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal T.U. delle leggi di P.S. e dal relativo regolamento di esecuzione;
 (5) ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
N O M I N O 
quale rappresentante(6) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
che sottoscriv______ per accettazione. 
Alla presente allega: 
 atto comprovante il consenso alla occupazione del suolo; 
 marca da bollo per la licenza; 
 documentazione di idoneità all'esercizio _________________________________________________
__________________________________________________________________________________; 
 _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Data ___________________

________________________________________				________________________ 
FIRMA DEL RAPPRESENTANTE, per accettazione(7) 				FIRMA 

L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) Parco divertimenti, Luna park, ecc. 
(2) Contrassegnare e completare le voci che ricorrono. 
(3) Specificare: "legale rappresentante" od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo C.F./P.IVA. 
(4) Riportare gli estremi di eventuali titoli di P.S. in possesso del richiedente.
(5) Riportare altre dichiarazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento della attività. 
(6) Indicare cognome, nome, luogo e data di nascita e relativo C.F., se ne ricorre il caso. 
(7) Se nominato. 

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome _________________________________ Nome ____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ________________________________________
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia __________ Comune ____________________
Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________
Via/Piazza ___________________________________________ N. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
____________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome ____________________________________ Nome _________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ________________________________________ Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia __________ Comune ____________________ 
Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________
   Via/Piazza _________________________________ N. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
____________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ
Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. 
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore. 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero. 
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. 

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. 
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________. 
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
3. Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio _________________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto. 
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione o i dati potranno essere / saranno comunicati a: __________________________________________________ o diffusi presso: __________________________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
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(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
6. Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ______________________________________.
7. Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è __________________________________________________________________________________. 
8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.