Al Comune di _________________________________________ 
Settore/Servizio _____________________________________
					_________________________
 
OGGETTO: 	Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA)(1) _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, ai sensi dell'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, come riformulato dall’art. 49, comma 4/bis del D.L. n. 78/2010, convertito in legge 30/07/2010, n. 122,  e dell'art. 86 T.U.L.P.S., come modificato dalla L. 23-12-2005, n. 266, del Decreto del Dir. Gen. Amm.ne Aut. Monopoli di Stato di concerto con il Capo della Polizia in data 27-10-2003 e del Decreto del Dir. Gen. Amm.ne Aut. Monopoli di Stato in data 18 gennaio 2007, art.(2) _______________________. 

Io sottoscritt___ __________________________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti delle norme in oggetto, 

D I C H I A R O
che a far data dal _________________, ne___ local___ sit___ in via/piazza ________________________________ _____________________________ n. _______ darò inizio all'attività(1) ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
l'attività in questione concerne(3) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
l'attività si riferisce a:(4) 
 nuovo esercizio 
 esercizio già esistente(5) _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 circolo privato
 subingresso a(6) _____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(4): 
 	di essere:
nat___ a _____________________________________________ (prov.______________) il________________
residente a________________________________________________________(prov._____________)
in via ______________________________ n. ______ cittadin___ ____________________________________;
 	di essere in possesso del seguente codice fiscale: _________________________________________________;
 	di essere(7) _________________________________________________________________________________
    	__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________; 
	di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di _____________________ al n. ________ in data _____________________; 
	di avere la disponibilità de___ local___ con superficie di mq. ________, a titolo di _______________________ _________________________________________________________________________________________;
 	di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sanitaria n. ____________ del _______________; 
 	che i___ local___ dove si intende esercitare l'attività possied_____ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa; 
 	di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè: 
– 	di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; 
–	di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; 
–	di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta; 
–  	di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli; ovvero:
 	di essere celibe/nubile;
 	di essere coniugat___ senza prole;
 	di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
 	che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
 	di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal(8) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 	che i giochi ricadenti tra quelli previsti dai commi 6 e/o 7 dell'art. 110 del T.U. delle leggi di P.S. sono conformi alle prescrizioni stabilite dalle norme vigenti;
 	che gli apparecchi/congegni sono installati nel rispetto dei limiti numerici massimi, con riferimento alla superficie dell'esercizio, nonché delle disposizioni generali di cui al Decreto Interdirettoriale 27-10-2003 ed al Decreto Direttoriale 18 gennaio 2007, citati in oggetto;
 	che nell'esercizio gli apparecchi/congegni oggetto dell'attività sono collocati come riportato nella allegata planimetria;
 	di essere a conoscenza:
- 	che in nessun caso è consentita l'installazione di apparecchi da gioco all'esterno dei locali od aree destinati all'attività;
- 	che l'utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui all'art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S. è vietato ai minori di anni 18;
- 	che l'attività di cui alla presente dichiarazione potrà essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico o per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata (articoli 9 e 10 del T.U.L.P.S.); 
- 	che nell'esercizio deve essere esposta in luogo visibile la tabella predisposta ed approvata dal Questore e vidimata dal Comune con l'indicazione dei giochi d'azzardo e di quelli vietati nel pubblico interesse; 
-	che nelle sale-biliardo deve essere esposto in modo visibile il costo della singola partita ovvero quello orario;
- 	del divieto di installare ed usare apparecchi da gioco d'azzardo 
 	(9) ________________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________________ 
N O M I N O
quale rappresentante(10) _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
Alla presente allega(4)
  Planimetria relativa ai locali redatta da tecnico iscritto all'albo professionale;
  __________________________________________________________________________________________

______________________, lì ______________________ 

________________________________________                               ________________________________________
FIRMA DEL RAPPRESENTANTE, per accettazione(11)                         FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________ 

Data ________________       ___________________ 
                                                IL DIPENDENTE ADDETTO 	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: 
Tipo(*) _____________________ n. ________________ rilasciato da __________________________________ ______________________ in data ________________

Data ________________             __________________
                                                     FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc. 	
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________

Data ________________       ___________________ 
                                                IL DIPENDENTE ADDETTO 	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: 
Tipo(*) _____________________ n. ________________ rilasciato da __________________________________ ___________ e _________ in data ________________ 

Data ________________             __________________
                                                     FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.  	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. n. 252/1998
(solo per le società)

Cognome ______________________________________ Nome ________________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita __________________ Cittadinanza ___________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ______________________ Provincia __________ Comune __________________________
Residenza: Provincia _________________________ Comune __________________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________ n. _________ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
									_________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________ 

Data ________________       ___________________ 
                                                IL DIPENDENTE ADDETTO 	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: 
Tipo(*) _____________________ n. ________________ rilasciato da __________________________________ ______________________ in data ________________

Data ________________             __________________
                                                     FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc. 	

Cognome ______________________________________ Nome ________________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita __________________ Cittadinanza ___________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ______________________ Provincia __________ Comune __________________________
Residenza: Provincia _________________________ Comune __________________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________ n. _________ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
									______________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ____________________
___________________________________________ 

Data ________________       ___________________ 
                                                IL DIPENDENTE ADDETTO 	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: 
Tipo(*) _____________________ n. ________________ rilasciato da __________________________________ ______________________ in data ________________

Data ________________             __________________
                                                     FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.  	

(1) 	Precisare la tipologia dell'attività cui si da inizio, ai sensi dell'art. 86 T.U.L.P.S., specificandone caratteristiche, condizioni e modalità relative e se trattasi di attività rientrante nel 1° comma o nel 3° comma del predetto art. 86. 
(2) 	Se ne ricorre il caso, citare anche l'art. 38, L. n. 388/2000 e successive modificazioni. 
(3) 	Elencare i giochi e relativo numero, oggetto dell'attività, precisandone caratteristiche e tipologia anche ai fini della classificazione di cui ai commi 6 e 7, lett. a) e c) dell'art. 110 T.U. delle leggi di P.S., nonché il numero identificativo di ciascun apparecchio/congegno. 
(4) 	Contrassegnare e completare i casi che ricorrono. 
(5) 	Riportare la tipologia dell'esercizio in cui l'attività viene inserita e gli estremi del relativo titolo autorizzatorio. 
(6) 	Riportare gli estremi riferiti alla persona cui si subentra e i dati relativi al titolo autorizzatorio. 
(7) 	Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo codice fiscale, nonché la qualità del soggetto titolare/dichiarante.
(8) 	Precisare eventuali particolari prescrizioni previste da normativa speciale. 
(9) 	Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento dell'attività ovvero autocertificare l'esperimento di prove destinate, ove previste, ad attestare l'esistenza di presupposti e requisiti di legge che non comportino valutazioni tecniche discrezionali. 
(10) 	Indicare, se ne ricorre il caso, cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza e requisiti soggettivi. 
(11) 	Se nominato. 
L. 7 agosto 1990 n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”.

Articolo 19. Segnalazione certificata di inizio attività – Scia (come modificato dall’art. 6, comma 1, lett. a) della Legge 07/08/2015, n. 124).
1. Ogni atto di autorizzazione, licenza, concessione non costitutiva, permesso o nulla osta comunque denominato, comprese le domande per le iscrizioni in albi o ruoli richieste per l’esercizio di attività imprenditoriale, commerciale o artigianale il cui rilascio dipenda esclusivamente dall’accertamento di requisiti e presupposti richiesti dalla legge o da atti amministrativi a contenuto generale, e non sia previsto alcun limite o contingente complessivo o specifici strumenti di programmazione settoriale per il rilascio degli atti stessi, è sostituito da una segnalazione dell’interessato, con la sola esclusione dei casi in cui sussistano vincoli ambientali, paesaggistici o culturali e degli atti rilasciati dalle amministrazioni preposte alla difesa nazionale, alla pubblica sicurezza, all’immigrazione, all’asilo, alla cittadinanza, all’amministrazione della giustizia, all’amministrazione delle finanze, ivi compresi gli atti concernenti le reti di acquisizione del gettito, anche derivante dal gioco, nonché di quelli previsti dalla normativa per le costruzioni in zone sismiche e di quelli  imposti dalla normativa comunitaria. La segnalazione è corredata dalle dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà per quanto riguarda tutti gli stati, le qualità personali e i fatti previsti negli articoli 46 e 47 del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nonché, ove espressamente previsto dalla normativa vigente,  dalle attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati, ovvero dalle dichiarazioni di conformità da parte dell’Agenzia delle imprese di cui all’ articolo 38, comma 4, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133, relative alla sussistenza dei requisiti e dei presupposti di cui al primo periodo; tali attestazioni e asseverazioni sono corredate dagli elaborati tecnici necessari per consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione. Nei casi in cui la legge prevede l’acquisizione di pareri di organi o enti appositi, ovvero l’esecuzione di verifiche preventive, essi sono comunque sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di cui al presente comma, salve le verifiche successive degli organi e delle amministrazioni competenti. La segnalazione, corredata delle dichiarazioni, attestazioni e asseverazioni nonché dei relativi elaborati tecnici, può essere presentata mediante posta raccomandata con avviso di ricevimento, ad eccezione dei procedimenti per cui è previsto l’utilizzo esclusivo della modalità telematica; in tal caso la segnalazione si considera presentata al momento della ricezione da parte dell’amministrazione.
2. L’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data della presentazione della segnalazione all’amministrazione competente. 
3. L’amministrazione competente, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti di cui al comma 1, nel termine di sessanta giorni dal ricevimento della segnalazione di cui al medesimo comma, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell’attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa. Qualora sia possibile conformare l’attività intrapresa e i suoi effetti alla normativa vigente, l’amministrazione competente, con atto motivato, invita il privato a provvedere, disponendo la sospensione dell’attività intrapresa e prescrivendo le misure necessarie con la fissazione di un termine non inferiore a trenta giorni per l’adozione di queste ultime. In difetto di adozione delle misure stesse, decorso il suddetto termine, l’attività si intende vietata. 
4. Decorso il termine per l’adozione dei provvedimenti di cui al comma 3, primo periodo, ovvero di cui al comma 6-bis, l’amministrazione competente adotta comunque i provvedimenti previsti dal medesimo comma 3 in presenza delle condizioni previste dall’articolo 21-nonies.
4-bis. Il presente articolo non si applica alle attività economiche a prevalente carattere finanziario, ivi comprese quelle regolate dal testo unico delle leggi in materia bancaria e creditizia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, e dal testo unico in materia di intermediazione  finanziaria di cui al decreto  legislativo  24 febbraio 1998, n. 58.
5. (comma abrogato dal n. 14) del comma 1 dell’art. 4 dell’allegato 4  al D.Lgs. 2 luglio 2010, n. 104, a decorrere dal 16 settembre 2010, ai sensi di quanto disposto dall’art. 2 dello stesso provvedimento).
6. Ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni.
6-bis. Nei casi di Scia in materia edilizia, il termine di sessanta giorni di cui al  primo periodo del comma 3 è ridotto a trenta giorni. Fatta salva l’applicazione delle disposizioni di cui al comma 4 e al comma 6, restano altresì ferme le disposizioni relative alla vigilanza sull’attività urbanistico-edilizia, alle responsabilità e alle sanzioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380, e dalle leggi regionali.
6-ter. La segnalazione certificata di inizio attività, la denuncia e la dichiarazione di inizio attività non costituiscono provvedimenti taciti direttamente impugnabili. Gli interessati possono sollecitare l’esercizio delle verifiche spettanti  all’amministrazione e, in caso di inerzia, esperire esclusivamente l’azione di cui all’art. 31, commi 1, 2 e 3 del decreto legislativo 2 luglio 2010, n. 104.