DICHIARAZIONE RELATIVA a____ LOCAL____ d'ESERCIZIO

 ATTIVITÀ __________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________ 

DITTA DICHIARANTE ________________________________________________________________
Residenza o sede _____________________________________________ Tel. ___________________
DENOMINAZIONE DELL'ESERCIZIO ____________________________________________________ 
UBICAZIONE DELL'ESERCIZIO _________________________________ Tel. ___________________ 
DITTA PROPRIETARIA DELL'IMMOBILE _________________________________________________ 
Residenza o sede _____________________________________________ Tel. ___________________ 

CARATTERISTICHE DE___ LOCAL___ E CALCOLO DELLE SUPERFICI 
L'attività è ubicata al piano ___________ con altezza interna di mt. ___________ 
SUPERFICIE(1) __________________________________ SUPERFICIE A SERVIZI
_______________________ = Mq. __________ ____________________________ = Mq. __________ 
_______________________ = Mq. __________ ____________________________ = Mq. __________ 
_______________________ = Mq. __________ ____________________________ = Mq. __________ 
_______________________ = Mq. __________ ____________________________ = Mq. __________
 TOTALE = Mq. __________ TOTALE = Mq. __________ 

(1) Specificare: “di vendita” od altro. 

SCHIZZO PLANIMETRICO (scala 1:__________) 
(indicare l'ubicazione dei locali rispetto all'intero edificio e alla viabilità esistente).

 

PIANTA LOCALI (scala 1:__________) 
(la pianta dei locali dovrà essere opportunamente quotata e con chiara ubicazione rispetto alla situazione circostante). 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell'ATTO di NOTORIETÀ
(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________________________, il ______________________, con residenza anagrafica nel Comune di __________________________________________________, Via ____________________________________________________________________, n. ________, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), nella mia qualità di ________________________________ ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
D I C H I A R O
quanto specificatamente sotto riportato ai punti(1) ______________________________: 
1) Lo stato rappresentato nella planimetria a retro od allegata al presente foglio nonché le caratteristiche de___ local___ e il calcolo delle relative superfici sono pienamente rispondenti alla situazione di fatto esistente in loco. 
2) Lo stato di fatto e la destinazione richiesta sono conformi a quelli autorizzati con i seguenti atti:(2)(3) 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3) Lo stato di fatto e la destinazione richiesta sono conformi a quelli previsti nella domanda di concessione o autorizzazione in sanatoria presentata ai sensi della legge 28-2-1985, n. 47 in data: __
_____________ con il numero progressivo: _____________________________________________ a nome di: ________________________________________________________________________ 
4) La richiesta di condono edilizio è stata presentata per tutte le opere, nessuna esclusa, realizzate in violazione alle norme urbanistico-edilizie, non contiene elementi di infedeltà dolosa e possiede i requisiti di proponibilità ed accettabilità; 
5) I locali ________ sono provvisti di autorizzazione all'abitabilità - agibilità n. _______ del ___________ con destinazione a _________________________________________________________________. 

Data _______________________ 				______________________________
IL TECNICO DICHIARANTE

Timbro Professionale Personale 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) Indicare in lettere i numeri a cui si fa riferimento. 
(2) Indicare: estremi di progetto, licenze, concessioni, autorizzazioni, comunicazioni ecc., se il fabbricato è prebellico indicare planimetria e certificazione catastale. 
(3) Indicare inoltre l'eventuale applicazione di particolari normative in deroga per il caso specifico.